お申し込みフォーム
＊弊社でお申し込み内容を確認いたしましたら、折り返しメールにて申込内容のご連絡をさせていただきます。
医院さまの画像データなど、個別ページでご利用になりたいデータがございましたら、その際にご送付ください。
駅前歯医者.NETへの掲載は、入金確認後 1週間以内に行われます。
課金開始はお申し込みいただいた月の翌月からとなります。
例：
2月12日に申込みましたら、3月1日からの課金となり、
4月末日までの掲載となります。
（お支払いは、初期費用＋2ヶ月分前払いです）。
※印は必須入力項目です。